Λοιμώξεις Οστών και Αρθρώσεων

Λοιμώξεις Οστών και Αρθρώσεων
Λοιμώξεις Οστών και Αρθρώσεων

Ο όρος οστική λοίμωξη χαρακτηρίζει την εγκατάσταση μικροβίων στον οστίτη ιστό, η οποία συνοδεύεται από εκδήλωση παθολογικών φαινομένων.

Η οστική λοίμωξη μπορεί να είναι οξεία με έντονες τοπικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις όχι μόνο από το οστούν, αλλά και από τα γύρω μαλακά μόρια (μύες, περιτονίες, υποδόρειοι ιστοί, δέρμα), ή χρόνια με πιο ήπιες τοπικές αντιδράσεις. Αν η οστική λοίμωξη και η αντίστοιχη τοπική φλεγμονή αφορά κυρίως στο φλοιώδες τμήμα του οστού, την ονομάζουμε οστεΐτιδα, ενώ αν αφορά και τον ενδαυλικό χώρο, όπου ευρίσκεται ο μυελός των οστών, την ονομάζουμε οστεομυελίτιδα. Επίσης, ανάλογα με τον τρόπο εισόδου του μικροοργανισμού στο οστούν, διακρίνουμε τις οστικές λοιμώξεις σε μετατραυματικές, σε μετεγχειρητικές και σε αιματογενείς.

ΔΡΑΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ – ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΙΣΤΩΝ

Για να προκύψει μόλυνση του οστού και των γύρω μαλακών μορίων, να γίνει δηλαδή αποικισμός με μικροοργανισμούς είτε από το περιβάλλον είτε από την μικροβιακή χλωρίδα της επιδερμίδας και των βλεννογόνων, χρειάζεται να υπάρξουν κατάλληλες και ευνοϊκές συνθήκες. Τέτοιες συνθήκες διαμορφώνονται, όταν, μετά από κάκωση ή χειρουργικό τραύμα, αναστέλλεται η προστατευτική λειτουργία του δέρματος και όταν από τον τραυματισμό των ιστών προκληθεί τοπική ισχαιμία και μείωση της βιολογικής άμυνας του οργανισμού. Έτσι η μόλυνση εξελίσσεται σε λοίμωξη, η πορεία της οποίας εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, που σχετίζονται είτε με τη δράση των μικροβίων, είτε με την αντίδραση του πάσχοντος οργανισμού.

Η πρώτη ανταπόκριση του οργανισμού στο τραύμα και στη μόλυνση, είναι η οξεία φλεγμονώδης αντίδραση, η οποία ονομάζεται και αντίδραση οξείας φάσεως. Αυτή, αρχικά συνίσταται σε αγγειοδιαστολή και μετανάστευση στη περιοχή της βλάβης, πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και μακροφάγων με φαγοκυτταρικές ιδιότητες. Παράλληλα πρωτεΐνες από κατεστραμμένα βακτηρίδια, που δρουν σαν αντιγόνα εκτίθενται στην κυτταρική επιφάνεια των μακροφάγων και ενεργοποιούν ειδική μικροβιοκτόνο δράση των λεμφοκυττάρων (δράση αντισωμάτων) έναντι των συγκεκριμένων βακτηρίων. Επίσης τα μακροφάγα παράγουν κυτταρικούς διαβιβαστές, τις κυτταροκίνες, που προάγουν διάφορες λειτουργίες του ανοσοποιητικού συστήματος.

Η ιατρική παρέμβαση έρχεται να επηρεάσει την όλη εξέλιξη με προληπτικά μέτρα και με την, κατά περίπτωση θεραπευτική αγωγή. Στοιχειώδες μέσο πρόληψης έναντι των λοιμώξεων αποτελεί η υποστήριξη και ενίσχυση υποσιτισμένων και αδύναμων βιολογικά ατόμων, με καλή διατροφή και χορήγηση λευκωμάτων. Το ίδιο σημαντικό προληπτικό μέτρο είναι και η αναζήτηση, αναγνώριση και αντιμετώπιση οποιονδήποτε παθολογικών καταστάσεων, που σχετίζονται με μειωμένη αμυντική ικανότητα του οργανισμού.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Σε κλινικό επίπεδο, οι βασικές παθολογικές οντότητες, που σχετίζονται με λοιμώξεις του ερειστικού συστήματος είναι:

Οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα

Μετατραυματική και μετεγχειρητική οστική λοίμωξη

Χρόνια οστεομυελίτιδα

Σηπτική αρθρίτιδα

Ιδιαίτερη κλινική κατηγορία οστικής λοίμωξης αποτελούν οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις, μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, που έχουν τοποθετηθεί εμφυτεύματα (υλικά οστεοσύνθεσης ή ενδοπροθέσεις). Επίσης, ειδική κλινική οντότητα αποτελεί η φυματίωση των οστών και αρθρώσεων.

 

ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Είναι η πιο συχνή οστική λοίμωξη στα παιδιά, ενώ είναι σχετικά σπάνια στους ενήλικες. Η διασπορά και η εγκατάσταση των μικροβίων στα οστά γίνεται αιματογενώς από μικροβιαιμία, που έχουν προκαλέσει σηπτικές εστίες και λοιμώξεις άλλων ιστών (αμυγδαλίτιδες, ωτίτιδες, δοθιήνες κ.λ.π.). αφορά κυρίως αγόρια νηπιακής ηλικίας με συνηθέστερους μικροοργανισμούς το χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (85-90%), το στρεπτόκοκκο (4-7%), τον αιμόφιλο της γρίπης (2-4%) και σπανιότερα διάφορα αρνητικά Gram μικρόβια, τα οποία όμως τα τελευταία χρόνια εμφανίζουν αυξητική τάση.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Τα κυκλοφορούντα βακτηρίδια εγκαθίστανται στις περιοχές των μεταφύσεων των μακρών αυλοειδών οστών, με μεγαλύτερη συχνότητα στη κνήμη, στο μηρό και στο βραχιόνιο. Η μειωμένη ανοσία των παιδιών, σε συνδυασμό με τη βραδεία κυκλοφορία στα κολποειδή του σπογγώδους οστού των μεταφύσεων, προσφέρουν κατάλληλο έδαφος, για την εγκατάσταση και τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων. Εξελισσομένη η λοίμωξη από την οξεία στη χρονία φάση, διαβρώνει την οστική μάζα της περιοχής, επεκτείνεται προς το φλοιώδες τμήμα, το οποίο και τελικά διασπά. Το παραγόμενο πύον εκρέει προς τα έξω διαπερνώντας περιόστεο, μύες περιτονίες και δέρμα και έτσι δημιουργούνται τα χαρακτηριστικά πυώδη συρίγγια. Επέκταση της λοιμώξεως από τη μετάφυση στην επίφυση δε συμβαίνει, διότι ο συζευκτικός χόνδρος στον αναπτυσσόμενο σκελετό των παιδιών αποτελεί αδιαπέραστο φραγμό. Εξαίρεση αποτελεί η άνω μετάφυση του μηριαίου και του βραχιονίου, που εμπεριέχονται στις αντίστοιχες αρθρικές κοιλότητες του ισχίου και του ώμου.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Υποψία της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας τίθεται σε κάθε παιδί που παραπονείται για έντονο πόνο σε ένα μέλος του, ιδιαίτερα, όταν συνοδεύεται από πυρετό και από το ιστορικό αναφέρεται ότι υπήρχε στο προηγούμενο χρονικό διάστημα άλλη σηπτική εστία, η οποία είχε πλημμελή αντιμετώπιση. Κλινικά το παιδί εμφανίζει εντοπισμένη ευαισθησία στη περιοχή της προσβεβλημένης μεταφύσεως, η οποία είναι ερυθρή, ζεστή και οιδηματώδης. Το πάσχον μέλος εμφανίζει δυσλειτουργία, το παιδί φυλάει το άκρο του και η παρακείμενη άρθρωση εμφανίζει περιορισμένο εύρος κίνησης λόγω επώδυνου ερεθισμού υμένος.

Η ΤΚΕ και η CRP βρίσκεται αυξημένη καθώς και τα λευκά αιμοσφαίρια. Οι ακτινογραφίες τις πρώτες μέρες είναι χωρίς ευρήματα και μόνο τη 7η ή 10η μέρα μπορεί να δείξουν τοπική οστική αραίωση και περιοστική αντίδραση. Η επιβεβαίωση της διαγνώσεως γίνεται με τη παρακέντηση της πάσχουσας περιοχής και θετική καλλιέργεια του ληφθέντος δείγματος.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Τα βασικά θεραπευτικά μέσα είναι κλινοστατισμός, ακινησία μέλους και άμεση, μέσα στα δυο πρώτα 24ωρα, χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος (κεφαλοσπορίνες 1ηςή 2ης γενεάς, ή συνδυασμός κοτριμοξαζόλης με φουσιδικό οξύ). Η σωστή επιλογή των αντιβιοτικών επιβεβαιώνεται με τις καλλιέργειες πύου και η χορήγησή τους συνεχίζεται για διάστημα 4-6 εβδομάδες.

 

ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ – ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

Ονομάζεται η οστική λοίμωξη, η οποία οφείλεται σε μόλυνση τραύματος, μετά από ανοικτό κάταγμα, ενώ μετεγχειρητική, αυτή που προκαλείται από χειρουργικές επεμβάσεις στα οστά. Τα πιο συχνά παθογόνα βακτηρίδια είναι ο επιδερμικός και ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, καθώς και τα διάφορα νοσοκομειακά στελέχη.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η μόλυνση είναι δυνατόν να ξεκινά από τα μαλακά μόρια και να ακολουθεί η επινέμηση της στο οστούν ή να αρχίζει απ’ ευθείας στο οστούν, με άμεσο ενοφθαλμισμό μικροβίων. Η παρουσία αιματώματος, νεκρών χώρων καθώς και ισχαιμικών ή νεκρωτικών ιστών ευνοεί την εγκατάσταση και εξέλιξη της μολύνσεως. Επιπροσθέτως η τοπική αμυντική ικανότητα του οργανισμού, επηρεάζεται αρνητικά και από διάφορους άλλους παράγοντες, όπως το κάπνισμα τον αλκοολισμό, τον υποσιτισμό, καθώς και τη χρόνια χορήγηση κορτιζόνης ή άλλων ανοσοκατασταλτικών ουσιών.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η μόλυνση του τραύματος αν ξεκινά από τα μαλακά μόρια εκδηλώνεται με έντονα τοπικά συμπτώματα άλγους, ερυθρότητας και θερμότητας. Τα συμπτώματα αυτά είναι λιγότερο εμφανή και η διάγνωση ιδιαίτερα δύσκολη, εάν η μόλυνση έχει γίνει απ’ ευθείας στο οστούν. Και στις δυο περιπτώσεις η κλινική εικόνα συμπληρώνεται με την εμφάνιση πυρετού και κακουχίας, ενώ από πλευράς εργαστηριακών ευρημάτων τα λευκά αιμοσφαίρια, η ΤΚΕ και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη παραμένουν σε υψηλά επίπεδα, χωρίς να εμφανίζουν πτωτική τάση. Συνήθως το τραύμα εμφανίζει εκροή και η καλλιέργεια του εκκρίματος βοηθά στην ταυτοποίηση του μικροβίου και την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά. Στην οξεία φάση οι ακτινογραφίες δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερα ευρήματα.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ – ΕΞΕΛΙΞΗ

Πρέπει να γίνει έγκαιρα μέσα στις πρώτες 2-3 βδομάδες, μετά τον τραυματισμό ή τη χειρουργική επέμβαση. Αυτή συνίσταται σε επανειλημμένους χειρουργικούς καθαρισμούς, χορήγηση καταλλήλων αντιβιοτικών, έλεγχο της σταθερότητας της οστεοσυνθέσεως, εφ’ όσον υπάρχει κάταγμα και ταχεία κάλυψη του εκτεθειμένου οστού με καλής αγγειώσεως μυϊκούς και δερματικούς κρημνούς. Αν η αρχική μόλυνση δεν αντιμετωπισθεί, τότε η εγκατάσταση των παθογόνων μικροοργανισμών στο οστούν θα εξελιχθεί σε χρόνια οστεομυελίτιδα με την τυπική παθολογοανατομική κλινική και ακτινολογική εικόνα.

 

Δημοσθένης Περτσεμλίδης,  Ορθοπεδικός Χειρουργός

About the author